(양식 1호)

출판지원 신청서

이 름	한 글 :		한 자 :		(남·여)
			영 문 :
생년월일	19 년 월 일
언론사명 소속․직위
회사전화		휴대전화		이메일
자택주소	(전화: )
신청금액	일금 원정

※현직이 아닐 경우 전직으로 표기/ 공저일 경우 이름과 직함 표기

본인은 관훈클럽정신영기금의 출판 지원을 받기 위해 소정의 서류를 갖추어 신청합니다.

20    년          월          일

신청인

주소 : 서울 중구 세종대로 124, 1403호(태평로1가, 한국프레스센터)

전화 : 732-0876, 737-0876  팩스 : 732-0877

홈페이지 : www.kwanhun.com   E-mail : kwanhunclub@naver.com

재단법인   관훈클럽정신영기금   귀중